Ersttrimesterscreening im Wandel

Informationsbogen zum Aufklärungsgespräch

Amniocentese – Fruchtwasseruntersuchung

Sehr geehrte Schwangere, 

Sie wollen in unserer Praxis eine Fruchtwasseruntersuchung (Amniozentese) durchführen lassen. Vor dem Eingriff ist es wichtig, dass Sie die Möglichkeiten, Grenzen und Risiken dieser Untersuchung verstanden haben. Dieser Informationsbogen soll Ihnen daher vor dem Gespräch mit der Ärztin / dem Arzt grundlegende Informationen vermitteln. Bei Ankunft in unserer Praxis erhalten Sie einen Aufklärungsbogen zum Ausfüllen und Unterschreiben.

Gründe (Indikatoren) für eine Amniozentese

Die Fruchtwasseruntersuchung dient als zusätzliche Diagnostik in der Schwangerschaft in erster Linie der Erkennung von Chromosomenstörungen (Störungen der Erbanlagen des ungeborenen Kindes). Diese Untersuchung wird bei Schwangeren durchgeführt, bei denen sich aus der Vorgeschichte oder einem Vorbefund in der Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko hinsichtlich dieser Erberkrankungen zeigt oder falls die Abklärung von Ihnen aus persönlichen Gründen gewünscht wird.

Mit dem mütterlichen Alter steigt das Risiko für eine fehlerhafte Verteilung der Chromosomen (dies sind die Träger des Erbmaterials in den Zellen) bei der Entwicklung der Eizelle. Durch diese fehlerhafte Zellteilung kann es zum Beispiel dazu kommen, dass die Anzahl der Chromosomen verändert ist. Die häufigste und bekannteste ist das Down-Syndrom, bei dem das Chromosom 21 dreimal statt zweimal vorliegt (Trisomie 21).

Andere Gründe für eine Amniozentese können auffällige Befunde bei der Ultraschalluntersuchung, auffällige Blutuntersuchungen (Risikotests) oder in der Familie bzw. bei den Eltern vorliegende Chromosomenveränderungen sein. Auch bei dem Verdacht auf eine Infektion des ungeborenen Kindes (z.B. durch den Zytomegalievirus oder bei Toxoplasmose) kann eine Fruchtwasseruntersuchung sinnvoll sein.

Somit lassen sich mittels der Fruchtwasseruntersuchung bestimmte fetale Erkrankungen sicher ausschließen, um Ihnen damit die Furcht vor einer möglichen Erkrankung oder Fehlbildung des Kindes zu nehmen.

Grenzen der Untersuchung

Die Analyse des Fruchtwassers beinhaltet standardmäßig die Untersuchung der Chromosomen und die Bestimmung des alpha-Fetoproteins (dies ist ein kindlicher Eiweißkörper, dessen Konzentration bei Spaltbildungen des Rückens oder der Bauchwand vermehrt ins Fruchtwasser übertritt).

Liegen bekannte Erbkrankheiten in der Familie vor (bei denen meist nicht ein ganzes Chromosom, sondern nur kleine Abschnitte auf dem Chromosom – die sogenannten Gene – verändert sind), ist es in einigen Fällen möglich, auch diese zu überprüfen (dies nennt man dann molekulargenetische Untersuchung).

Es ist aber in keinem Falle möglich, sämtliche denkbaren Erkrankungen auszuschließen.

In seltenen Fällen kann es trotz sorgfältiger Durchführung zu keinem oder einem unklaren Untersuchungsergebnis kommen (z.B. weil sich die Zellen nicht regelrecht vermehren, oder unterschiedliche Chromosomenverteilungen gefunden werden). Es kann dann nötig werden, die Amniozentese zu wiederholen.

Ablauf der Untersuchung

Vor jeder Amniozentese findet zunächst eine detaillierte Ultraschalluntersuchung statt. Anschließend erfolgt eine Hautdesinfektion, um das Einschleppen von Bakterien oder Viren zu verhindern.

Unter Ultraschallsicht wird dann eine dünne Nadel in die gewünschte Region geführt. So ist gewährleistet, dass die angestrebte Region gezielt und schnell erreicht wird. Außerdem wird durch die optische Kontrolle das Risiko für eine unbeabsichtigte Verletzung des Kindes oder benachbarter Organe minimiert. Durch eine aufgesetzte Spritze wird dann die Fruchtwasserprobe entnommen.

Die Schmerzen dabei werden von betroffenen Frauen als etwas unangenehmer Druck im Unterbauch empfunden und mit denen einer Blutabnahme oder einer Impfung verglichen. Deshalb ist die Gabe eines Schmerzmittels oder einer lokalen Betäubung nicht erforderlich.

Die in der Fruchtwasserprobe vorhandenen kindlichen Zellen werden anschließend in einem entsprechenden Labor vermehrt. Wenn genügend Zellen gewachsen sind, kann die Analyse vorgenommen werden. Dies dauert im Durchschnitt 10-14 Tage.

Zusätzlich ist es möglich mittels eines Schnelltestverfahrens (sogenannte PCR-Diagnostik) das Ergebnis für einzelne Chromosomenstörungen, wie die Trisomie 21 (Down-Syndrom), schon innerhalb von 24-48 Stunden zu erhalten. Diese Schnelltests sind in der Regel nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten und müssen, falls gewünscht, von Ihnen selber getragen werden. Falls Sie konkrete Fragen dazu haben sprechen Sie uns bitte darauf an.

Mögliche Komplikationen

Komplikationen treten selten auf, sind aber naturgemäß im Einzelfalle trotz sorgfältiger Durchführung der Untersuchung nicht auszuschließen.

Das eingriffsbedingte Fehlgeburtsrisiko liegt bei ca. 0.2 – 0.5 %.

Sehr selten kommt es zu einem vorübergehenden Fruchtwasserabgang oder zu Blutungen, in den meisten Fällen kann die Schwangerschaft durch geeignete Maßnahmen (Schonung, evtl. stationärer Überwachung) erhalten werden.

Noch seltener sind Verletzungen von Nachbarorganen (z.B. Blase, Darm oder Blutgefäße) oder Infektionen.

Extrem selten sind Verletzungen des Kindes.

Verhalten nach dem Eingriff

Am Tage des Eingriffs und am Folgetag sollten sie größere Anstrengungen vermeiden (bitte auch auf Geschlechtsverkehr verzichten).

Eine Kontrolluntersuchung beim behandelnden Frauenarzt/-ärztin oder auf Wunsch in unserer Praxis ist nach 1-2 Tagen ratsam.

Bitte stellen Sie sich zu einer Untersuchung in der nächstgelegenen Frauenklinik vor, wenn Sie

• • • • Blutungen
      • Fruchtwasserabgang
      • anhaltende oder zunehmende Bauchschmerzen 

verspüren.

Bitte bedenken Sie Folgendes:

Der überwiegende Teil der Untersuchungen zeigt keine Auffälligkeiten, was zum Abbau von Ängsten und zu einem ungestörten Schwangerschaftsverlauf beitragen kann.

Im Verlauf und Ergebnis der Amniozentese können aber bei den werdenden Eltern ethische und psychosoziale Konflikte entstehen. Besonders in Fällen von nachgewiesenen schweren fetalen Krankheiten bzw. im Fall einer Fehlgeburt infolge einer Amniozentese, sind diese Konflikte zu erwarten. Wir werden Sie aber umfassend informieren und begleiten, auch unter Hinzuziehung von weiteren Fachpersonen (z.B. Humangenetiker, Kinderarzt, Krankenhausseelsorge, Diakonie). Auf Wunsch vermitteln wir den Kontakt.

Informationsbogen zum Aufklärungsgespräch

Chorionzottenbiopsie – Punktion des Mutterkuchens

Sehr geehrte Schwangere, 

Sie wollen in unserer Praxis eine Chorionzottenbiopsie durchführen lassen. Vor dem Eingriff ist es wichtig, dass Sie die Möglichkeiten, Grenzen und Risiken dieser Untersuchung verstanden haben. Dieser Informationsbogen soll Ihnen daher vor dem Gespräch mit der Ärztin/dem Arzt grundlegende Informationen vermitteln.

Gründe (Indikatoren) für eine Chorionzottenbiopsie

Mit dem mütterlichen Alter steigt das Risiko für eine fehlerhafte Verteilung der Chromosomen (dies sind die Träger des Erbmaterials in den Zellen) bei der Entwicklung der Eizelle. Durch diese fehlerhafte Zellteilung kann es zum Beispiel dazu kommen, dass die Anzahl der Chromosomen verändert ist. Die häufigste und bekannteste dieser Störungen ist das Down-Syndrom, bei dem das Chromosom 21 dreimal statt zweimal vorliegt (Trisomie 21).

Das Chorion ist eine Zellschicht an der Außenseite der Fruchtblase. Aus den Chorionzellen entstehen sogenannte Chorionzotten, die im weiteren Verlauf den kindlichen Teil des Mutterkuchens (Plazenta) ausbilden. Diese Zellen sind zwar kein Teil des Ungeborenen, aber in der Regel genetisch identisch.

Da die Chorionzottenbiopsie schon ab der 11+0 SSW durchgeführt werden kann, ist sie für Paare geeignet, die ein möglichst frühes Untersuchungsergebnis wünschen.

Andere Gründe für eine Chorionzottenbiopsie können auffällige Befunde bei der Ultraschalluntersuchung (z.B. eine erweiterte Nackentransparenz), auffällige Blutuntersuchungen (Risikotests NIPT) oder in der Familie bzw. bei den Eltern vorliegende Chromosomenveränderungen sein. Auch bei Stoffwechselstörungen oder bekannten Erbkrankheiten in der Familie wird häufig eine Chorionzottenbiopsie angeboten.

Grenzen der Untersuchung

Bei der Chorionzottenbiopsie wird aus einem Teil der gewonnen Gewebeprobe eine sogenannte Direktpräparation durchgeführt. Durch spezielle Techniken kann hierbei innerhalb von 24-48 Stunden bereits die grobe Struktur und die Anzahl der Chromosomen bestimmt werden. Ein unauffälliges Ergebnis schließt die häufigsten Chromosomenstörungen (das sind die Trisomien 21, 18 und 13 und das Turner-Syndrom) weitgehend aus.

Aus dem übrigen Gewebe wird dann eine Langzeitkultur angelegt, deren Ergebnis nach ca. 10-14 Tagen vorliegt. Die Untersuchung der gezüchteten Zellen bildet dann das endgültige Ergebnis, bei dem auch kleinere Anomalien (soweit sie mikroskopisch erkennbar sind) erfasst bzw. ausgeschlossen werden können.

Liegen bekannte Erbkrankheiten in der Familie vor (bei denen meist nicht ein ganzes Chromosom, sondern nur kleine Abschnitte auf dem Chromosom – die sogenannten Gene – verändert sind), ist es in einigen Fällen möglich auch diese zu überprüfen (dies nennt man dann molekulargenetische Untersuchung).

Es ist aber in keinem Falle möglich sämtliche denkbaren Erkrankungen auszuschließen.

Nicht immer enthält die Probe genügend Gewebe, sodass in seltenen Fällen auf die Direktpräparation verzichtet, und die Langzeitkultur abgewartet werden muss.

In seltenen Fällen kann es vorkommen, dass in der Langzeitkultur kein ausreichendes Wachstum erzielt wird (sogenannte Kulturversager). Es kann dann nötig werden, die Chorionzottenbiopsie zu wiederholen, oder (je nach Schwangerschaftsalter) eine Fruchtwasseruntersuchung (Amniozentese) durchzuführen.

Selten treten sogenannte Chromosomenmosaike auf. Hierbei finden sich in der Direktpräparation und/oder der Langzeitkultur unterschiedliche Chromosomenmuster in den Zellen. Zur weiteren Abklärung können zusätzliche Eingriffe notwendig werden (Fruchtwasseruntersuchung, Nabelschnurpunktion).

Zu beachten ist, dass ein normaler Chromosomensatz keinesfalls bedeutet, dass ihr Kind gesund ist. Viele Fehlbildungen und Erkrankungen des Ungeborenen (z.B. Herzfehler, Extremitätenfehlbildungen, Stoffwechselerkrankungen) können durch diese Untersuchung nicht ausgeschlossen werden. Einige dieser Erkrankungen sind aber durch eine hochauflösende Ultraschalluntersuchung in der 20.-22. Schwangerschaftswoche erkennbar.

Ablauf der Untersuchung

Vor jeder Chorionzottenbiopsie findet zunächst eine detaillierte Ultraschalluntersuchung statt. Anschließend erfolgt eine Hautdesinfektion, um das Einschleppen von Bakterien oder Viren zu verhindern.

Unter Ultraschallsicht wird dann eine dünne Nadel in die gewünschte Region geführt. So ist gewährleistet, dass die angestrebte Region gezielt und schnell erreicht wird. Außerdem wird durch die optische Kontrolle das Risiko für eine unbeabsichtigte Verletzung des Kindes oder benachbarter Organe minimiert. Durch eine aufgesetzte Spritze werden dann einige Zotten abgesaugt. 

Die Schmerzen dabei werden von betroffenen Frauen als unangenehmer Druck im Unterbauch empfunden und als mit denen einer Blutabnahme oder einer Impfung vergleichbar angegeben.  Eine lokale Betäubung ist nicht zwingend erforderlich, wird aber in unserer Praxis in aller Regel durchgeführt.

Mögliche Komplikationen

Komplikationen treten selten auf, sind aber naturgemäß im Einzelfalle trotz sorgfältiger Durchführung der Untersuchung nicht auszuschließen.

Das eingriffsbedingte Fehlgeburtsrisiko beträgt ca. 0.5 %.

Sehr selten kommt es zu einem intermittierenden Fruchtwasserabgang oder zu Blutungen, in den meisten Fällen kann die Schwangerschaft durch geeignete Maßnahmen (Schonung, evtl. stationäre Überwachung) erhalten werden.

Noch seltener sind Verletzungen von Nachbarorganen (z.B. Blase, Darm oder Blutgefäße) oder Infektionen.

Extrem selten sind Verletzungen des Kindes. 

Verhalten nach dem Eingriff

Am Tage des Eingriffs und am Folgetag sollten sie größere Anstrengungen vermeiden (bitte auch auf Geschlechtsverkehr verzichten).

Eine Kontrolluntersuchung beim behandelnden Frauenarzt/-ärztin oder auf Wunsch in unserer Praxis ist nach 1-2 Tagen ratsam.

Bitte stellen Sie sich zu einer Untersuchung in der nächstgelegenen Frauenklinik vor, wenn Sie 

• • • • Blutungen
      • Fruchtwasserabgang
      • anhaltende oder zunehmende Bauchschmerzen

verspüren. 

Bitte bedenken Sie Folgendes

Der überwiegende Teil der Untersuchungen zeigt keine Auffälligkeiten, was zum Abbau von Ängsten und zu einem ungestörten Schwangerschaftsverlauf beitragen kann.

Im Verlauf und Ergebnis der Chorionzottenbiopsie können aber bei den werdenden Eltern ethische und psychosoziale Konflikte entstehen. Besonders in Fällen von nachgewiesenen schweren fetalen Krankheiten bzw. im Fall einer Fehlgeburt infolge einer Chorionzottenbiopsie, sind diese Konflikte zu erwarten. Wir werden Sie aber umfassend informieren und begleiten, auch unter Hinzuziehung von weiteren Fachpersonen (z.B. Humangenetiker, Kinderarzt , Krankenhausseelsorge, Diakonie). Auf Wunsch vermitteln wir den Kontakt.

Informationsbogen zum Aufklärungsgespräch

Weiterführende Diagnostik im ersten Trimenon (Ersttrimesterultraschall, Nackentransparenzmessung)

Sehr geehrte Schwangere, 

Sie wollen in unserer Praxis eine weiterführende Ultraschalluntersuchung (inkl. Messung der Nackentransparenz und anderer Marker) Ihres ungeborenen Kindes durchführen lassen. Vor der Untersuchung ist es wichtig, dass sie einige Hintergrundinformationen zum Zweck, den Möglichkeiten bzw. Grenzen und den möglichen Problemen dieser Untersuchung haben, die Ihnen die nachfolgenden Erläuterungen vermitteln soll. Diese Informationen dienen als Grundlage für das ärztliche Aufklärungsgespräch vor der Untersuchung.

Warum wird untersucht?

Sofern Sie als werdende Eltern den Wunsch haben, in dieser frühen Schwangerschaftsphase möglichst viele Informationen über den Gesundheitszustandes Ihres Kindes zu erhalten, dann ist diese Untersuchung am besten dazu geeignet. Wir führen im Rahmen des Ersttrimester-Ultraschalls eine frühe Feindiagnostik durch, die die Erkennung einer Fülle von Fehlentwicklungen ermöglicht. So können wir zu diesem frühen Zeitpunkt etwa die Hälfte schwerwiegender Herzfehler, Bauchdeckendefekte, einige Kopf- und Gehirnfehlbildungen, weitere Organ- und Skelettfehlbildungen sicher, und manche nur weitestgehend ausschließen. Auch die Dicke der sogenannten Nackentransparenz gibt uns Hinweise auf weit über 50 unterschiedliche Fehlbildungen, wovon die bekannten Chromosomenstörungen (Trisomie 13, 18, 21) nur einen kleinen Teil darstellen.

Wo und von wem wird untersucht?

Diese Form der Nackentransparenzmessung mit früher Feindiagnostik setzt ein exzellentes Ultraschallgerät, sowie ein hohes Maß an Erfahrung und Zeit des Untersuchers voraus. Diese Voraussetzungen sind vor allem in Praxen und Zentren der Degum Stufe II und III gegeben. Ultraschall- und Laboruntersuchungen sind bei uns durch die Fetal Medicine Foundation (FMF) London und die FMF Deutschland zertifiziert und werden jährlich überprüft. Es liegt die Lizenz für alle derzeit verfügbaren Ultraschallparameter (Nackentransparenz, Nasenbein, Trikuspidalklappe, Ductus venosus) vor.

Wann wird untersucht?

Diese Art der Untersuchung ist auf ein relativ enges Zeitfenster beschränkt, in dem sie sehr verlässliche Aussagen zulässt. Dieses Zeitfenster erstreckt sich von der 11+0 Schwangerschaftswoche bis zur 13+6 Schwangerschaftswoche. Außerhalb dieses Zeitrahmens sind Risikoanalysen aufgrund der Messung der Nackentransparenz nicht zulässig. Der optimale Zeitpunkt liegt zwischen der 12+0 bis 13+0 SSW.

Wie wird untersucht?

Es handelt sich um ein nicht-invasives, risikoloses Verfahren. Der Ultraschall wird meist über die Bauchdecke vorgenommen. Bei ungünstigen Sichtbedingungen kann es in einigen Fällen nötig sein, die Untersuchung transvaginal (durch die Scheide) durchzuführen. Die dazugehörige Blutentnahme kann am Tag der Untersuchung durchgeführt werden. Allerdings ist es von Vorteil, die Blutentnahme bereits vor der Ultraschalluntersuchung durchführen zu lassen. Das Ergebnis der Laboruntersuchung liegt so bereits zur Ultraschalluntersuchung vor, sodass der Befund abschließend besprochen werden kann.

Was wird untersucht?

Bei der Untersuchung erfolgt eine Überprüfung des Entwicklungszustandes des Kindes.

In der frühen Feindiagnostik kann ein großer Teil schwerwiegender Fehlbildungen erkannt bzw. ausgeschlossen werden. Im Einzelnen werden folgende Strukturen intensiv untersucht: Schädelform und Gehirnstrukturen, Gesicht (Profil, Augen, Nasenknochen, Oberkiefer, Lippen), Bauchdecke, Rücken und Wirbelsäule, Extremitäten, Hände, Finger, Füße, Zehen, innere Organe (Lunge, Leber, Zwerchfell, Magen, Darm, Niere, Blase). 

Frühe Echokardiographie: Herzlage, Herzgröße, Herzkammern, Einstrom- und Ausstromverhältnisse.

Nackentransparenz: 

Grundsätzlich gilt, dass mit zunehmender Nackentransparenz das Risiko für das Vorliegen von einer Reihe unterschiedlicher Fehlbildungen steigt (die häufigsten Chromosomenstörungen, Herzfehler, Skelettfehlbildungen uvm.)

Wichtig ist: ein Kind mit einer verbreiterten Nackentransparenz ist nicht zwingend krank. Diese Flüssigkeitsschicht ist lediglich ein Prognosefaktor.

Weitere Marker auf chromosomale und anderer Fehlbildungen sind: Nasenbein, Ductus venosus, Trikuspidalklappe. Auch hier ist wichtig, dass eine Fehlentwicklung dieser Marker zwar die Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer Fehlbildung erhöhen, aber durchaus auch bei gesunden Kindern auftreten können.

Blutuntersuchung (Biochemie):

Um die Aussagekraft der Risikoermittlung noch weiter zu erhöhen, kann die Bestimmung der Konzentration von zwei Stoffen im Blut der Schwangeren herangezogen werden. Dies ist zum einem das Schwangerschaftshormon (ß- HCG), zum anderen das sogenannte PAPP-A (Protein), welches nur in der Schwangerschaft gebildet wird. Die Höhe der Konzentration dieser Stoffe im Blut und das Verhältnis der beiden Stoffe zueinander werden analysiert und fließen in die Risikoberechnung mit ein.

Bei der Risikokalkulation hinsichtlich der häufigsten Chromosomenstörungen werden mütterliches Alter, die Nackentransparenz, oben genannte Ultraschallmarker sowie die Biochemie berücksichtigt.

Das Testergebnis für die Trisomien 21,13 und 18 wird als individuelle Wahrscheinlichkeit angegeben.

Der Test zeigt ein erhöhtes Risiko für Chromosomenstörung in 3-5 % aller durchgeführten Ersttrimesterscreening-Untersuchungen und bei 90-97% (abhängig von Qualität und Umfang der durchgeführten Untersuchungen) der Schwangerschaften mit Chromosomenstörungen.

Präeklampsie-Screening

Zusätzlich zu den oben genannten Untersuchungen ist es mittlerweile auch möglich, das Risiko für das Auftreten einer Präeklampsie zu bestimmen.

Die Präeklampsie (früher auch Gestose, EPH-Gestose oder auch „Schwangerschaftsvergiftung“ genannt) ist eine Erkrankung der Schwangeren, deren Ursachen noch nicht vollständig geklärt sind. Sie führt zu einer Blutdruckerhöhung der Schwangeren, häufig auch zu einem vermehrten Eiweißverlust über die Nieren. Gleichzeitig kommt es häufig zu einer Unterfunktion des Mutterkuchens, verbunden mit einer Wachstumsstörung des Kindes.

Die Präeklampsie tritt mit einer Häufigkeit von ca. 2% auf, und ist damit eine der häufigsten Ursachen für mütterliche und kindliche Komplikationen (z.B. Wachstumsstörung, Frühgeburt, vorzeitige Lösung des Mutterkuchens) in der Schwangerschaft. Besonders die frühe Präeklampsie, die vor der 34. Schwangerschaftswoche auftritt, gefährdet das Wohlergehen von Mutter und Kind.

Unter Einbeziehung der Anamnese, des gemessenen mütterlichen Blutdrucks, des Blutflusses  in den Gebärmuttergefäßen und der Biochemie PLGF, kann eine Risikoberechnung für das spätere Auftreten einer Präeklampsie vorgenommen werden. Die Erkennungsrate liegt bei ca. 90% für das Auftreten vor der 34. Schwangerschaftswoche, bei einer falsch-positiv-Rate von 5%.

Bei einem erhöhten Risiko wird die prophylaktische Einnahme von 150 mg Acetylsalicylsäure (ASS) pro Tag immer abends empfohlen. Hierdurch kann nach dem derzeitigen Kenntnisstand das Auftreten einer Präeklampsie bzw. einer Wachstumsstörung des Kindes in vielen Fällen vermieden werden

Zusammenfassung

Mit Hilfe des Ersttrimesterscreenings, der Nackentransparenzmessung und der frühen Feindiagnostik kann in der frühen Schwangerschaftsphase ein hoher Anteil an schweren Fehlbildungen des ungeborenen Kindes ausgeschlossen, bzw. unwahrscheinlich gemacht werden. Die Fragestellung der häufigsten chromosomalen Abweichungen nimmt nur einen kleinen Teil dieser Untersuchung in Anspruch.

Die frühe Feindiagnostik ersetzt jedoch nicht den weiterführenden Ultraschall in der 20.-22. SSW, weil viele Organe in dieser Zeit noch eine enorme Entwicklung durchlaufen, sodass in dieser späteren Phase der Schwangerschaft noch ein deutlicher Informationszugewinn durch die Ultraschallfeindiagnostik möglich ist.

Gefährdungsbeurteilung

nach der Verordnung zum Schutze der Mütter am Arbeitsplatz

unter Berücksichtigung des Mutterschutzgesetzes und anderer Rechtsvorschriften

in Verbindung mit § 5 Arbeitsschutzgesetz

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 Benachrichtigung 

über die Beschäftigung einer schwangeren oder stillenden Frau 

gemäß § 27 Mutterschutzgesetz 

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